Der Ablauf der Begutachtung

Machen Sie sich keine Sorgen um die Begutachtung für einen Pflegegrad. Im Bild: älteres Pärchen auf Sofa.
Hilfe steht Ihnen zu – fragen Sie im Gespräch danach!

Haben Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad oder auf Höherstufung bei Ihrer Pflegekasse gestellt, folgt ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst, oder bei privat Versicherten der Medicproof GmbH.

Wichtig zu wissen

  • Der Medizinische Dienst (MD) unterstützt die Kranken- und Pflegekassen in medizinischen und pflegerischen Fragen.
  • Der MD führt die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch.
  • Sie können sich vorbereiten: Legen Sie sämtliche medizinischen Unterlagen zurecht und machen Sie sich vorab Notizen zu benötigten Hilfestellungen

 

Inhaltsverzeichnis

  1. Wie stellt der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit fest?
  2. Wie läuft eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab?
  3. Wie können Sie sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vorbereiten?

 

 

Wie stellt der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit fest?

Wenn Sie für sich selbst oder für eine angehörige Person einen Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragt haben, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Hierzu beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst. Bei privat Versicherten Personen übernimmt das die Firma Medicproof GmbH.

Mit Hilfe fester Kriterien erfasst der MD den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person in verschiedenen Lebensbereichen, sogenannten Modulen. Der MD gibt zudem Hinweise, wie die Selbständigkeit erhalten und gefördert werden kann. Anhand der Begutachtung gibt der MD eine Einschätzung über den Pflegegrad, die Notwendigkeit einer Rehabilitation oder auch benötigten Hilfsmitteln und Maßnahmen, die das Wohnumfeld verbessern.

Die Begutachtung durch den MD in ihrer heutigen Form gibt es seit dem 01.01.2017. Im Zuge der Pflegereform 2017 wurden die drei Pflegestufen in die heutigen fünf Pflegegrade umgewandelt. Grundlage der Einschätzung ist seitdem vor allem das Maß an Selbstständigkeit, über welche die pflegebedürftige Person verfügt. Dabei werden nicht nur körperliche, sondern auch geistige Einschränkungen berücksichtigt.

 

Wie läuft eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ab?

Am Tag der Begutachtung kommt der Gutachter des Medizinischen Dienstes zu Ihnen nach Hause. Der Gutachter ist eine erfahrene Pflegefachkraft oder ein Arzt und befragt Sie mittels eines festgelegten Fragenkatalogs über Ihre Einschränkungen, Probleme und Unterstützungsbedarf in Ihrem Alltag.
Zu Beginn der Begutachtung nimmt der MD die allgemeinen Daten der antragstellenden Person auf.

Es folgen einige Fragen an die pflegebedürftige und angehörige Person, die sich mit verschiedenen Bereichen des Alltags befassen.
Häufig stellt der MD der versicherten Person Fragen, um die kognitiven Fähigkeiten einschätzen zu können. Das sind die Funktionen, die mit Wahrnehmung, Lernen, Erinnern und Denken - also der menschlichen Erkenntnis- und Informationsverarbeitung - zu tun haben.

Das können beispielsweise sein:

  • Welche Jahreszeit haben wir?
  • Welches Datum ist heute?
  • Wann wurden Sie geboren?
  • Wie alt sind Sie?

Fragen zur Pflege, zur Mobilität, zum sozialen Leben und darüber, wie die pflegebedürftige Person im Allgemeinen zurechtkommt, sind ebenfalls Teil der Begutachtung. Die Aussagen der pflegenden Angehörigen werden mit berücksichtigt.

Meistens wird die versicherte Person gebeten sich zu bewegen, um den Grad der körperlichen Selbstständigkeit besser nachvollziehen zu können. Zum Beispiel soll sie mit ihrem Hilfsmittel – sofern vorhanden – selbstständig vom Stuhl aufstehen, sich drehen und wieder zurücklaufen. Sie soll die Arme anheben sowie eine Faust mit beiden Händen bilden.

Der Medizinische Dienst hält seine Eindrücke im Gutachten fest. Die Angaben helfen, den richtigen Pflegegrad zu ermitteln.

 

Wie können Sie sich auf den Besuch des Medizinischen Dienstes vorbereiten?

Den Termin für die Begutachtung kündigt der Medizinische Dienst schriftlich an.
Achten Sie als Betroffene:r darauf, dass eine angehörige Person während der Dauer der Begutachtung anwesend ist. So können Sie gemeinsam einen detaillierten Tagesablauf und Ihren Unterstützungsbedarf schildern. Sie können den genannten Termin verschieben, wenn keine angehörige Person dabei sein kann.

Notizen zum Pflege- und Hilfebedarf machen

Der Medizinische Dienst wird Ihnen bei dem Termin eine ganze Reihe an Fragen zu Problemen und Unterstützungsbedarf im Alltag stellen.
Schreiben Sie am besten bis zum Tag der Begutachtung alles auf, was mit der Versorgung der pflegebedürftigen Person zu tun hat und welche Hilfestellungen im Alltag nötig sind.


+ Tipp: Da nicht jeder Tag gleich verläuft, kann es hilfreich sein, Ihre Beobachtungen in Form eines Tagebuchs aufzuschreiben. Notieren Sie alles, wo Sie merken, dass Hilfestellungen oder eine gänzliche Übernahme benötigt wird. Bedenken Sie dabei neben der Durchführung der körperlichen Pflege auch andere Hilfestellungen. Dazu können gehören: Hilfe beim Beruhigen/ Orientieren bei nächtlicher Unruhe, Hilfen im Haushalt und/oder Botengängen, die nicht mehr alleine oder selbstständig durchgeführt werden können.

Wichtige Unterlagen zurechtlegen

Unterstützen Sie den Medizinischen bei der Begutachtung und der Feststellung des Pflegegrads, indem Sie für den Termin einige Unterlagen zurechtlegen:

  • Arztbriefe, Krankenhausberichte, Reha-Berichte sowie weitere medizinische Dokumente
  • Sofern nicht alle Diagnosen in den Berichten eingetragen sind: Lassen Sie sich sämtliche Diagnosen Ihrer Ärzte noch einmal schriftlich geben.
  • Übersicht der Namen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte (Haus- und Fachpraxen)
  • Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel
  • Röntgenbilder, MRT
  • Allergiepass
  • Diabetikerausweis
  • Schwerbehindertenausweis
  • Verträge mit Pflegediensten, Pflegedokumentation und sonstige Dokumente, die Aufschluss über pflegerische Maßnahmen geben.
Vertrauensperson hinzuziehen
  • Überlegen Sie sich, wer bei Ihrem Gutachten mit anwesend sein soll. Am besten jemand, der Sie gut kennt und dem Sie vertrauen.
  • Haben Sie eine gesetzliche Betreuung? Dann sagen Sie Ihrem Betreuer oder Ihre Betreuerin Bescheid.
  • Brauchen Sie einen Gebärden-Dolmetscher? Wenden Sie sich an die Pflegekasse, diese wird sich darum kümmern.
Konfliktsituation vermeiden

Damit keine unangenehme Situation zwischen der pflegebedürftigen Person und Angehörigen auftritt, können Angehörige dem MD bereits an der Tür unter vier Augen eine Einschätzung der Pflegesituation geben. Dies kann gerade bei dementiell veränderten Personen sinnvoll sein.

Fragen stellen

Denken Sie daran – die Begutachtung findet im Interesse der pflegebedürftigen Person bzw. der pflegenden Person statt. Scheuen Sie sich bei Unsicherheiten nicht, dem MD Fragen zu stellen!

Hilfebedarf realistisch beschreiben

Der MD soll einen möglichst realistischen Einblick bekommen, damit er den Hilfebedarf korrekt einschätzen kann. Es ist nicht nötig, die Wohnung vorher besonders gründlich zu putzen. Übertreiben Sie in Ihren Alltagschilderungen nicht, sondern versuchen Sie, die Situation und den Hilfebedarf ehrlich zu beschreiben und scheuen Sie sich nicht, Schwächen und Unterstützungsbedarf anzugeben. Es geht darum, Ihren Anspruch auf Hilfe und mögliche Leistungen zu ermitteln.

+ Tipp: Fragen Sie auch die Pflegeberatungsstelle vor Ort, ob sie bei der Vorbereitung des MD-Termins unterstützen kann. Hier finden Sie eine passende Pflegeberatungsstelle vor Ort.

Gerne helfen wir Ihnen auch telefonisch weiter. Rufen Sie kostenlos an unter: 0800 4040044 (montags, dienstags, mittwochs und freitags 9-12 Uhr und donnerstags von 14-17 Uhr). Darüber hinaus beantworten wir Ihre Fragen auch schriftlich. Hierzu nutzen Sie einfach das Fenster auf unseren Seiten "Schreiben Sie uns im Chat". Wir antworten Ihnen gerne und informieren über das passende Beratungs- und Hilfsangebot in Ihrer Nähe. Wenn Sie nicht warten wollen, dann nutzen Sie einfach den Chatbot. Er antwortet automatisiert auf Ihre kurze und einfache Frage.

Ermittlung des Pflegegrads bei Kindern

 

Die Einstufung des Pflegegrads wird bei Kindern und Erwachsenen nach denselben Grundsätzen begutachtet. Anders als Erwachsene haben Kinder einen natürlichen Pflegebedarf, der bei der Begutachtung berücksichtigt wird. Kinder müssen Ihre Selbstständigkeit erst noch entwickeln. Daher wird die Abweichung von der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder beurteilt. Dabei wird berücksichtigt, dass die kindliche Entwicklung eine große Variabilität aufweist. Nicht mit einbezogen werden hier Fähigkeiten, die entwicklungsbedingt auch bei gesunden Kindern bis zu einem gewissen Alter als unselbstständig zu beurteilen sind.

In den Modulen 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ und 5 „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ gibt es keine Festlegung von Altersgrenzen. Die hier erfassten Beeinträchtigungen werden altersunabhängig beurteilt. 

Beurteilung von pflegebedürftigen Kindern unter 18 Monate:

Kinder dieser Altersgruppe sind in praktisch allen Lebensbereichen unselbstständig, so dass hier nur die altersunabhängigen Module 3 und 5 angewendet werden. Zudem werden Kinder bis 18 Monate pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als bei der Begutachtung festgestellt wurde. Dieser bleibt bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats bestehen.