Die Begutachtung des Medizinischen Dienstes

Wann ist man pflegebedürftig?
Wann ist man pflegebedürftig?

Wichtig zu wissen:

  • Die Pflegebedürftigkeit wird anhand des Grades der Selbstständigkeit ermittelt.
  • Dazu orientiert man sich an 6 Modulen, welche bewertet werden.
  • Die Pflegebedürftigkeit wird in fünf Pflegegraden ausgedrückt.
  • Pflegegrad 1 entspricht einer geringen Beeinträchtigung der Selbstständigkeit bis Pflegegrad 5, der einer schwersten Beeinträchtigung der Selbstständigkeit entspricht

Inhaltsverzeichnis

  1. Welche Grade der Selbständigkeit gibt es?
  2. Die Lebensbereiche (Module)
  3. Der Pflegegrad

 

Wenn Sie für sich selbst oder für eine angehörige Person einen Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragt haben, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Mit Hilfe fester Kriterien erfasst der MD den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person in verschiedenen Lebensbereichen, sogenannten Modulen. Grundlage der Einschätzung ist vor allem das Maß an Selbstständigkeit, über welche die pflegebedürftige Person verfügt. Dabei werden nicht nur körperliche, sondern auch geistige Einschränkungen berücksichtigt.

 

Welche Grade der Selbstständigkeit gibt es?

Ist eine pflegebedürftige Person in der Lage eine Handlung oder Aktivität, wie zum Beispiel An- und Auskleiden, alleine ohne Hilfe bzw. mit Benutzen eines  Hilfsmittels durchzuführen, gilt sie als selbstständig.
Der MD schaut sich an, in welchen Bereichen die pflegebedürftige Person noch selbstständig handeln kann und wo sie Hilfe benötigt.
Die sogenannten „Begutachtungs-Richtlinien“ vom 01.01.2017 unterscheiden nach folgenden Graden der Selbstständigkeit:

 

selbständig Die Handlung oder Aktivität kann in der Regel ohne personelle Unterstützung durchgeführt werden. Besitzt die pflegebedürftige Person ein Hilfsmittel, kann dieses aber ohne Hilfe nutzen, gilt sie auch als selbstständig.
überwiegend selbständig Die pflegebedürftige Person kann Handlungen oder Aktivitäten zum größten Teil selbstständig durchführen. Die pflegende Person unterstützt geringfügig.
überwiegend unselbständig Handlungen oder Aktivitäten kann die pflegebedürftige Person zu einem geringen Teil selbstständig durchführen. Dauerhafte Anleitung/Beaufsichtigung und Motivation müssen erfolgen.
unselbständig Handlungen oder Aktivitäten können in der Regel nicht selbstständig ausgeführt werden. Die Pflegeperson muss bei der Verrichtung/Aktivität überwiegend unterstützen bzw. diese selbst ausführen.

 

Die Lebensbereiche (Module)

Wie selbstständig die pflegebedürftige Person ist und welche Fähigkeiten sie noch hat, ermittelt der MD gemäß den aktuellen Begutachtungs-Richtlinien mit Hilfe von sechs Modulen. Der Grad der Selbstständigkeit wird besonders in den Modulen 1, 4 und 6 angeschaut, während die Fähigkeiten in den Modulen 2, 3 und 5 beurteilt werden.

Mobilität

Wie selbstständig bewegt sich die versicherte Person? Kann sie ihre Position wechseln, Treppensteigen und selbständig sitzen?
 

kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Wie findet sich die pflegebedürftige Person in ihrer Umgebung zurecht? Kann sie selbstständig Entscheidungen treffen? Kann sie sich im Alltag noch örtlich und zeitlich orientieren?

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Benötigt die pflegebedürftige Person aufgrund ihrer Verhaltensweisen wie nächtliche Unruhe oder verbalen Aggressionen Unterstützung durch andere?

Selbstversorgung

Wie selbstständig kann sich die versicherte Person waschen und/oder ankleiden? Kann sich die Person sich noch selbständig ernähren oder benötigt er dabei Unterstützung?

Umgang mit krankheitsspezifischen Anforderungen und Blastungen

Wie ausgeprägt sind die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person im Umgang mit ihren Medikamenten oder auch ihren körpernahen Hilfsmitteln wie Brille oder Kompressionsstümpfen?

Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten

Wie kann die versicherte Person ihren Alltag gestalten und auf Veränderungen reagieren? Kann sie noch selbständig am sozialen Leben teilhaben und Kontakte pflegen?

Wichtig: Nicht alle Module werden gleichermaßen  berücksichtigt. Aus den Modulen zwei und drei fließt der höhere Punktwert in die Beurteilung mit ein. Gleichzeitig erfolgt eine unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Module. Modul eins fließt mit 10 %, Modul zwei oder drei mit 15 %, Modul vier mit 40 %, Modul fünf mit 20 % und Modul sechs mit 15 % in die Gesamtbewertung ein.

 

Punktesystem MD

 

 

Die Pflegegrade

Je nach dem Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben. Die Gesamtzahl der Punkte ergibt den Grad der Pflegebedürftigkeit:

Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind gering beeinträchtigt

Fallbeispiel: Frau Meyer fällt es altersbedingt schwer sich zu bücken und körperlich anstrengende Arbeiten zu verrichten, wodurch Arbeiten in ihrem Haushalt, wie Saubermachen an vor allem schwer erreichbaren Stellen, leiden. Mit den Leistungen der Pflegeversicherung bei Pflegegrad 1 kann sie nun regelmäßig einen Dienstleister in Anspruch nehmen, der sie bei der Haushaltsführung und dem Saubermachen entlastet. Außerdem hat sie sich als alleinlebende, betagte Dame dazu entschieden, einen Hausnotruf in Anspruch zu nehmen an welchem sich die Pflegekasse beteiligt.

Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind erheblich beeinträchtigt
    
Pflegegrad 3: 47,4 bis unter 70 Punkte
Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind schwer beeinträchtigt

Fallbeispiel: Frau Müller lebt alleine in der eigenen Wohnung. Ihre Tochter, die im gleichen Haus mit wohnt, kümmert sich viel um sie. Körperlich ist Frau Müller noch recht fit, benötigt jedoch Hilfestellung in Form einer Anleitung bei der Körperpflege, beim An- und Ausziehen vor allem der Kompressionsstrümpfe und bei ihrer Inkontinenzversorgung. Solange sich Frau Müller in den eigenen vier Wänden bewegt, ist sie recht gut orientiert. Muss sie ihre Wohnung beispielsweise für einen Arztbesuch verlassen, ist sie ohne eine Bezugsperson dazu kaum in der Lage. Auch ihre Tabletten richtet die Tochter und kommt regelmäßig zur Einnahme dazu, damit diese nicht vergessen werden. Zunehmend passiert es in der Nacht, dass Frau Müller aufwacht und ihren verstorbenen Ehemann sucht. Ohne die Hilfe ihrer Tochter ist es ihr kaum möglich, nachts wieder zur Ruhe zu kommen. Nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst erhält sie Pflegegrad 3. Nun kommt regelmäßig ein Pflegedienst, der sie bei der Körperpflege unterstützt und ihre Medikamente richtet und sie an die Einnahme erinnert. Das entlastet außerdem die noch berufstätige Tochter.

Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind schwerstens beeinträchtigt
 
Pflegegrad 5
: 90 bis 100 Punkte
Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind schwerstens beeinträchtigt, mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Fallbeispiel: Herr Maus ist schwer an Demenz erkrankt. Mittlerweile liegt er nur noch im Bett und ist alleine nicht mehr in der Lage Positionswechsel durchzuführen. In regelmäßigen Abständen dreht ihn seine Ehefrau, damit er sich nicht wund liegt. Außerdem hilft sie ihm fast jede Nacht wieder zur Ruhe zu kommen, da er sehr oft aufwacht, Namen ruft und völlig desorientiert ist. Tagsüber hilft der Sohn den Vater aus dem Bett zu holen, um ihn stundenweise in einen Rollstuhl zu setzen oder in seinen Lieblingssessel. Ohne, dass seine Frau ihm Mahlzeiten richtet und bei der Nahrungsaufnahme hilft, würde Herr Maus nichts zu sich nehmen. Außerdem ist Herr Maus Stuhl- und Harninkontinent. Auch hier übernimmt die Ehefrau größtenteils die Versorgung. Nach einem Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse kommt der Gutachter des Medizinischen Dienstes in diesem Fall zu der Einstufung in Pflegegrad 5. Darüber wird sich Familie Maus mehr Hilfe von außen holen, um die Pflege Zuhause weiterhin zu sichern, aber auch eine Entlastung für die pflegende Ehefrau und alle anderen Angehörige zu erreichen.

 

Eine Übersicht der Leistungen der Pflegekasse bei vorliegendem Pflegegrad finden Sie hier.

Eine Pflegeberatungsstelle vor Ort (https://www.pflegewegweiser-nrw.de/suche/beratungsstellen) berät Sie umfassend und kostenfrei zu Organisations- und Finanzierungsmöglichkeiten der Pflege, aber auch zu Entlastungsmöglichkeiten für pflegende Angehörige.