MDK-Gutachten

Machen Sie sich keine Sorgen um die Begutachtung für einen Pflegegrad. Im Bild: älteres Pärchen auf Sofa.
Hilfe steht Ihnen zu – fragen Sie im Gespräch danach!

Welche Aufgaben hat der MDK?

Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bezieht der Medizinische Dienst der Krankenkassen, kurz „MDK“ Stellung zu Themen wie:

  • Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung beziehungsweise der häuslichen Krankenpflege
  • Verordnung von Medikamenten, Heil- oder Hilfsmitteln

Die Pflegekasse berät der MDK zu folgenden Bereichen: 

  • Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
  • Empfehlungsschreiben über Art und Umfang der Pflegeleistungen
  • Formulierungen zur Erstellung eines individuellen Pflegeplans

Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Wenn Sie für sich selbst oder für eine angehörige Person einen Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragt haben, muss zunächst die Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Hierzu beauftragt die Pflegekasse den MDK.

Der MDK berät die gesetzlichen Pflege- und Krankenkassen und ist für die Begutachtung von gesetzlich versicherten Pflegebedürftigen zuständig. Wenn Sie privat versichert sind, übernimmt die Firma Medicproof GmbH die Begutachtung.

Die Begutachtung durch den MDK in ihrer heutigen Form gibt es seit dem 01.01.2017. Im Zuge der Pflegereform 2017 wurden die drei Pflegestufen in die heutigen fünf Pflegegrade umgewandelt. Grundlage der Einschätzung ist seitdem vor allem das Maß an Selbstständigkeit, über welche die pflegebedürftige Person verfügt. Dabei werden nicht nur körperliche, sondern auch geistige Einschränkungen berücksichtigt.

 

 ⇒ Während der Corona Pandemie gelten besondere Regelungen um die Pflegebedürftigen und die Gutachter zu schützen. Weitere Informationen

Gut vorbereitet für den MDK-Termin

 

Den Termin für die Begutachtung kündigt der MDK schriftlich an.

Achten Sie darauf, dass eine angehörige Person während der Dauer der Begutachtung anwesend ist. So können Sie gemeinsam einen detaillierten Tagesablauf und Ihren Unterstützungsbedarf schildern. Sie können den genannten Termin verschieben, wenn keine angehörige Person dabei sein kann.

 

Notizen zum Pflege- und Hilfebedarf machen

Der MDK wird Ihnen bei dem Termin eine ganze Reihe an Fragen zu Problemen und Unterstützungsbedarf im Alltag stellen.

Schreiben Sie am besten bis zum Tag der Begutachtung alles auf, was mit der Versorgung der pflegebedürftigen Person zu tun hat und welche Hilfestellungen im Alltag nötig sind.

Da nicht jeder Tag gleich verläuft, kann es hilfreich sein, Ihre Beobachtungen in Form eines Tagebuchs aufzuschreiben. Berücksichtigen Sie hierbei nicht nur die reine körperliche Pflege, sondern auch die notwendige Zeit für sonstige Hilfe, die die pflegebedürftige Person benötigt, zum Beispiel bei nächtlicher Unruhe. Diese Angaben verschaffen dem MDK einen guten Eindruck, welche Hilfen tatsächlich benötigt werden.

 

Wichtige Unterlagen zurechtlegen

Unterstützen Sie den MDK bei der Begutachtung und der Feststellung des Pflegegrads, indem Sie für den Termin einige Unterlagen zurechtlegen:

  • Arztbriefe, Krankenhausberichte, Reha-Berichte sowie weitere medizinische Dokumente
  • Sofern nicht alle Diagnosen in den Berichten eingetragen sind: Lassen Sie sich sämtliche Diagnosen Ihrer Ärzte noch einmal schriftlich geben.
  • Übersicht der Namen der behandelnden Ärztinnen und Ärzte (Haus- und Fachpraxen)
  • Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel
  • Röntgenbilder, MRT
  • Allergiepass
  • Diabetikerausweis
  • Schwerbehindertenausweis
  • Verträge mit Pflegediensten, Pflegedokumentation und sonstige Dokumente, die Aufschluss über pflegerische Maßnahmen geben.

 Tipp: Fragen Sie auch die Pflegeberatungsstelle vor Ort, ob sie bei der Vorbereitung des MDK-Termins unterstützen kann.
 

>> Hier finden Sie eine passende Pflegeberatungsstelle vor Ort

Oder rufen Sie gebührenfrei an: 0800 4040044 (montags, dienstags, mittwochs und freitags 9–12 Uhr und donnerstags von 14-17 Uhr)

 

Wie läuft die Begutachtung ab?

 

Zu Beginn der Begutachtung nimmt der MDK die allgemeinen Daten der antragstellenden Person auf.

Es folgen einige Fragen an die pflegebedürftige und angehörige Person, die sich mit verschiedenen Bereichen des Alltags befassen.

Häufig stellt der MDK der versicherten Person Fragen, um die kognitiven Fähigkeiten einschätzen zu können. Das sind die Funktionen, die mit Wahrnehmung, Lernen, Erinnern und Denken - also der menschlichen Erkenntnis- und Informationsverarbeitung - zu tun haben. Das können beispielsweise sein:

  • Welche Jahreszeit haben wir?
  • Welches Datum ist heute?
  • Wann wurden Sie geboren?
  • Wie alt sind Sie?

Fragen zur Pflege, zur Mobilität, zum sozialen Leben und darüber, wie die pflegebedürftige Person im Allgemeinen zurechtkommt, sind ebenfalls Teil der Begutachtung. Die Aussagen der pflegenden Angehörigen werden mit berücksichtigt.

Meistens wird die versicherte Person gebeten sich zu bewegen, um den Grad der körperlichen Selbstständigkeit besser nachvollziehen zu können. Zum Beispiel soll sie mit ihrem Hilfsmittel – sofern vorhanden – selbstständig vom Stuhl aufstehen, sich drehen und wieder zurücklaufen. Sie soll die Arme anheben sowie eine Faust mit beiden Händen bilden.

Der MDK hält seine Eindrücke im Gutachten fest. Die Angaben helfen, den richtigen Pflegegrad zu ermitteln.

 

Tipps:

  • Notizen machen: Machen Sie vorab Notizen über die Hilfestellungen, die täglich oder in der Nacht vom pflegenden Angehörigen geleistet werden müssen.
     
  • Hilfebedarf realistisch beschreiben: Der MDK soll einen möglichst realistischen Einblick bekommen, damit er den Hilfebedarf korrekt einschätzen kann. Es ist nicht nötig, die Wohnung vorher besonders gründlich zu putzen. Übertreiben Sie in Ihren Alltagschilderungen nicht, sondern versuchen Sie, die Situation und den Hilfebedarf ehrlich zu beschreiben und scheuen Sie sich nicht, Schwächen und Unterstützungsbedarf anzugeben. Es geht darum, Ihren Anspruch auf Hilfe und mögliche Leistungen zu ermitteln.
     
  • Vertrauensperson hinzuziehen: Bitten Sie eine Person Ihres Vertrauens, bei der Begutachtung anwesend zu sein. Sie kann Ihnen bei den Fragen des MDK helfen und Sie unterstützen.
     
  • Konfliktsituation vermeiden: Damit keine unangenehme Situation zwischen der pflegebedürftigen Person und Angehörigen auftritt, können Angehörige dem MDK bereits an der Tür unter vier Augen eine Einschätzung der Pflegesituation geben. Dies kann gerade bei dementiell veränderten Personen sinnvoll sein.
     
  • Fragen stellen: Denken Sie daran – die Begutachtung findet im Interesse der pflegebedürftigen Person bzw. der pflegenden Person statt. Scheuen Sie sich bei Unsicherheiten nicht, dem MDK Fragen zu stellen!

Wie wird die Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Wissen, worauf es beim MDK-Gutachten ankommt. Im Bild: Hand, die Formular ausfüllt.
Gut vorbereitet helfen Sie dem MDK, den Pflegegrad richtig zu ermitteln.

 

Mit Hilfe fester Kriterien erfasst der MDK den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person in verschiedenen Lebensbereichen, sogenannten Modulen. Der MDK gibt zudem Hinweise, wie die Selbständigkeit erhalten und gefördert werden kann. Anhand der Begutachtung gibt der MDK eine Einschätzung über den Pflegegrad, die Notwendigkeit einer Rehabilitation oder auch benötigten Hilfsmitteln und Maßnahmen, die das Wohnumfeld verbessern.

Wie selbstständig ist die pflegebedürftige Person noch?

Eine pflegebedürftige Person wird als selbstständig bezeichnet, wenn sie in der Lage ist, eine Handlung oder Aktivität alleine, also ohne die Hilfe anderer Personen, durchzuführen. Der MDK prüft, in welchen Bereichen die pflegebedürftige Person noch selbstständig handeln kann und wo sie Hilfe benötigt.

Die sogenannten „Begutachtungs-Richtlinien“ vom 01.01.2017 unterscheiden nach folgenden Graden der Selbstständigkeit:
 

  • Selbstständig:  Die Handlung oder Aktivität kann in der Regel ohne personelle Unterstützung durchgeführt werden. Besitzt die pflegebedürftige Person ein Hilfsmittel, kann dieses aber ohne Hilfe nutzen, gilt sie auch als selbstständig.
     
  • Überwiegend selbstständig: Die pflegebedürftige Person kann Handlungen oder Aktivitäten zum größten Teil selbstständig durchführen. Die pflegende Person unterstützt geringfügig.
     
  • Überwiegend unselbstständig: Handlungen oder Aktivitäten kann die pflegebedürftige Person zu einem geringen Teil selbstständig durchführen. Dauerhafte Anleitung/Beaufsichtigung und Motivation müssen erfolgen.
     
  • Unselbstständig: Handlungen oder Aktivitäten können in der Regel nicht selbstständig ausgeführt werden. Die Pflegeperson muss bei der Verrichtung/Aktivität überwiegend unterstützen bzw. diese selbst ausführen.

 

Lebensbereiche (Module), die geprüft werden

Wie selbstständig die pflegebedürftige Person ist und welche Fähigkeiten sie noch hat, ermittelt der MDK gemäß den aktuellen Begutachtungs-Richtlinien mit Hilfe von sechs Modulen. Der Grad der Selbstständigkeit wird besonders in den Modulen 1, 4 und 6 überprüft, während die Fähigkeiten in den Modulen 2, 3 und 5 beurteilt werden.
 

  1. Mobilität – zum Beispiel: Wie selbstständig bewegt sich die versicherte Person? Kann sie ihre Position wechseln?
     
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten – zum Beispiel: Wie findet sich die pflegebedürftige Person in ihrer Umgebung zurecht? Kann sie selbstständig Entscheidungen treffen?
     
  3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – zum Beispiel: Benötigt die pflegebedürftige Person aufgrund ihrer Verhaltensweisen wie nächtliche Unruhe oder verbalen Aggressionen Unterstützung durch andere?
     
  4. Selbstversorgung – zum Beispiel: Wie selbstständig kann sich die versicherte Person waschen und/oder ankleiden?
     
  5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – zum Beispiel: Wie ausgeprägt sind die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person im Umgang mit ihren Medikamenten oder auch ihren körpernahen Hilfsmitteln wie Brille oder Kompressionsstümpfen?
     
  6. Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten – zum Beispiel: Wie kann die versicherte Person ihren Alltag gestalten und auf Veränderungen reagieren?

 

Wichtig: Nicht alle Module werden berücksichtigt. Aus den Modulen zwei und drei fließt der höhere Punktwert in die Beurteilung mit ein. Gleichzeitig erfolgt eine unterschiedliche Gewichtung der einzelnen Module. Modul eins fließt mit 10 %, Modul zwei oder drei mit 15 %, Modul vier mit 40 %, Modul fünf mit 20 % und Modul sechs mit 15 % in die Gesamtbewertung ein.

     

    Pflegegrade 1 bis 5

    Je nach dem Grad der Selbstständigkeit werden Punkte vergeben. Die Gesamtzahl der Punkte ergibt den Grad der Pflegebedürftigkeit:

    • Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte
      Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind gering beeinträchtigt
       
    • Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
      Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind erheblich beeinträchtigt
       
    • Pflegegrad 3: 47,4 bis unter 70 Punkte
      Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind schwer beeinträchtigt
       
    • Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
      Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind schwerstens beeinträchtigt
       
    • Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte
      Selbstständigkeit oder Fähigkeiten sind schwerstens beeinträchtigt, mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

    Ermittlung des Pflegegrads bei Kindern

     

    Die Einstufung des Pflegegrads wird bei Kindern und Erwachsenen nach denselben Grundsätzen begutachtet. Anders als Erwachsene haben Kinder einen natürlichen Pflegebedarf, der bei der Begutachtung berücksichtigt wird. Kinder müssen Ihre Selbstständigkeit erst noch entwickeln. Daher wird die Abweichung von der Selbstständigkeit und den Fähigkeiten altersentsprechend entwickelter Kinder beurteilt. Dabei wird berücksichtigt, dass die kindliche Entwicklung eine große Variabilität aufweist. Nicht mit einbezogen werden hier Fähigkeiten, die entwicklungsbedingt auch bei gesunden Kindern bis zu einem gewissen Alter als unselbstständig zu beurteilen sind.

    In den Modulen 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ und 5 „Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ gibt es keine Festlegung von Altersgrenzen. Die hier erfassten Beeinträchtigungen werden altersunabhängig beurteilt. 

    Beurteilung von pflegebedürftigen Kindern unter 18 Monate:

    Kinder dieser Altersgruppe sind in praktisch allen Lebensbereichen unselbstständig, so dass hier nur die altersunabhängigen Module 3 und 5 angewendet werden. Zudem werden Kinder bis 18 Monate pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als bei der Begutachtung festgestellt wurde. Dieser bleibt bis zur Vollendung des 18. Lebensmonats bestehen.