Ich komme gerade aus dem Krankenhaus und habe dort einen vorläufigen Pflegegrad bekommen. Ich habe Glück und direkt einen Pflegedienst gefunden, der mich versorgt. Ich frage mich jetzt allerdings, ob ich tätig werden muss und mich selber um einen „normalen“ Pflegegrad kümmern muss. Verfällt der vorläufige Pflegegrad einfach irgendwann oder wie ist der weitere Ablauf?"
Martina M., 79 Jahre
Darum geht's
Nach einem Krankenhausaufenthalt ist plötzlich vieles anders. Manche Menschen kommen nicht mehr ohne Hilfe zurecht. Um die Versorgung nach der Entlassung schnell zu sichern, kann bereits im Krankenhaus ein Pflegegrad bei der Pflegekasse beantragt werden, sofern die betroffene Person vor der Krankenhausbehandlung noch keinen Pflegegrad hatte. Ansprechpartner ist in der Regel der Sozialdienst des Krankenhauses. Die Begutachtung wird durch den Medizinischen Dienst im Auftrag der Pflegekasse durchgeführt und es kann zur Feststellung eines vorläufigen Pflegegrades kommen.
Eine Eilbegutachtung durch den Medizinischer Dienst muss innerhalb von fünf Arbeitstagen erfolgen, wenn:
- die betroffene Person stationär im Krankenhaus oder in einer Reha-Einrichtung ist und
- absehbar ist, dass nach der Entlassung Leistungen der Pflegeversicherung benötigt werden
- oder ein naher Angehöriger Pflegezeit oder Familienpflegezeit angekündigt hat
- oder eine palliative Versorgung erfolgt (zu Hause oder im Hospiz)
Eine abschließende Begutachtung wird später nachgeholt.
Nachgefragt bei...
Frau Kramer, Leitung des Sozialdienstes des Universitätsklinikum Düsseldorf.
Sie erklärt, wann ein vorläufiger Pflegegrad zum Einsatz kommt und wie es danach weitergeht.
Wann wird ein vorläufiger Pflegegrad vergeben?
Der klassische Fall:
Eine Person kommt ins Krankenhaus und merkt, dass sie danach nicht mehr ohne Unterstützung leben kann. Ein Pflegedienst oder Angehörige müssen nach der Entlassung helfen.
Der große Vorteil:
Der vorläufige Pflegegrad stellt sicher, dass die Kosten für die notwendige Versorgung teilweise auch durch die Pflegekasse übernommen werden. Hilfe kann durch die Planungssicherheit schnell organisiert werden.
Wie wird der vorläufige Pflegegrad festgestellt?
Es gibt zwei Möglichkeiten:
- Begutachtung im Krankenhaus
Der Medizinische Dienst kommt – möglichst kurz vor der Entlassung – ins Krankenhaus und schätzt den Pflegebedarf direkt vor Ort ein.
In manchen Fällen wird dabei bereits der endgültige Pflegegrad empfohlen. - Begutachtung nach Aktenlage
Kann der Medizinische Dienst nicht kurzfristig ins Krankenhaus kommen, wird der vorläufige Pflegegrad anhand der Unterlagen eingeschätzt.
Eine persönliche Begutachtung zu Hause oder in der Einrichtung folgt später auf jeden Fall.
Was passiert nach der Entlassung?
Der vorläufige Pflegegrad basiert auf der Situation im Krankenhaus. Zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung kann der Unterstützungsbedarf ganz anders aussehen.
Deshalb gilt:
- Es findet immer eine weitere Begutachtung statt (z. B. zu Hause oder in der Kurzzeitpflege).
- Der Medizinische Dienst meldet sich in der Regel von selbst zur Terminvereinbarung.
- Betroffene müssen meist nicht aktiv werden.
Die erneute Begutachtung ist keine Kontrolle. Sie soll klären, welcher Pflegegrad zur tatsächlichen Pflegesituation in der jeweiligen Versorgungsumgebung passt.
Wie lange gilt der vorläufige Pflegegrad?
- Bis die erneute Begutachtung erfolgt
- Jedoch maximal sechs Monate
- eine rückwirkende Herabstufung ist nicht möglich
Das gibt Betroffenen und Angehörigen finanzielle Sicherheit.
In der Praxis wird ein Pflegegrad selten komplett aberkannt. Es kann jedoch vorkommen, dass bei der endgültigen Begutachtung ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt wird.
Sonderfall Kurzzeitpflege
Nur in einem Fall ist genau geregelt, was „unverzüglich“ bedeutet:
Geht es direkt nach dem Krankenhausaufenthalt in die Kurzzeitpflege, muss die abschließende Begutachtung innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Einzug erfolgen.
Was tun bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustands?
Verschlechtert sich der Zustand nach der Entlassung weiter:
- umgehend die Pflegekasse informieren
- auch während eines vorläufigen Pflegegrades kann ein Höherstufungsantrag gestellt werden
Pflegekassen zeigen sich in solchen Situationen in der Regel lösungsorientiert.
Fazit
Ein vorläufiger Pflegegrad verfällt nicht einfach. Er sichert die Versorgung nach dem Krankenhaus und macht schnell handlungsfähig.
Die endgültige Begutachtung folgt automatisch – angepasst an die tatsächliche Pflegesituation.
Meldet sich der Medizinische Dienst nicht, sollten Betroffene oder Angehörige aktiv bei der Pflegekasse nachfragen.
Diese Regelung gibt es
Ist für die weitere Versorgung und Betreuung nach dem Krankenhausaufenthalt oder dem Reha-Aufenthalt ein Pflegegrad notwendig, ist nach SGB XI, §18a, Absatz 5 [externer Link] eine Begutachtung in der Einrichtung durchzuführen.
Im Alten- und Pflegegesetz Nordrhein-Westfalen (APG NRW), §5 [externer Link] ist die verpflichtende Zusammenarbeit der Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen mit Pflegeeinrichtungen, dem Medizinischen Dienst und dem Prüfdienst des Verbandes der Privaten Krankenversicherung e.V. geregelt. Ziel ist es, den Übergang von der Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsbehandlung in die eigene Wohnung oder in eine Pflegeeinrichtung sicherzustellen.
Im Rahmenvertrag Entlassmanagement-Reha [externer Link] vom 1. Februar 2019 wird die Anschlussversorgung nach einem stationären Reha-Aufenthalt geregelt.
