Bild Ehepaar sitzt vor Laptop und rechnet
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Der Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse

Das Wichtigste in Kürze:

  • Lehnt die Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen ab, können Sie dagegen Widerspruch einlegen
  • Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats schriftlich bei der Pflegekasse eingehen
  • Wird der Widerspruch abgewiesen, bleibt der Gang vor das Sozialgericht

Schätzt die Pflegekasse den Pflegebedarf deutlich geringer ein als erwartet oder erkennt sie keinen Pflegegrad an, können Sie gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen. Lassen Sie sich vorher beraten. Fachleute können eher beurteilen, ob ein Widerspruch Aussicht auf Erfolg hat.

 

Worauf muss ich bei einem Widerspruch achten?

Widerspruch legt immer die Person ein, die den Antrag gestellt hat. Sie muss den Widerspruch schriftlich bei der Pflegekasse einreichen. Ein Widerspruch am Telefon oder per E-Mail ist nicht möglich. Schicken Sie den Widerspruch am besten per Einschreiben mit Rückschein an die Pflegekasse, um den Eingang belegen zu können. Falls Sie das Schreiben faxen, sollten Sie den Sendenachweis aufheben. Geben Sie es persönlich ab, benötigen Sie eine Quittung.

Nach Bekanntgabe des Bescheids haben Sie einen Monat Zeit, Widerspruch einzulegen. Es gilt das Datum, an dem der Brief bei Ihnen eingegangen ist. Orientieren Sie sich aber sicherheitshalber immer am Datum auf dem Bescheid.

Beispiel: Der Bescheid an Herrn Müller trägt das Datum 05.07.2021. Um keine Fristen zu versäumen, versendet Herr Müller den Widerspruch so rechtzeitig, dass sein Schreiben bis zum 05.08.2021 bei der Pflegekasse eingegangen ist.

 

!Wichtig: Fühlt sich der Antragstellender nicht in der Lage, selbst Widerspruch einzulegen, kann er eine Vertrauensperson bevollmächtigen. Der Bevollmächtigte handelt dann im Namen des Vollmachtgebers. Besteht eine gesetzliche Betreuung, legt der Betreuer den Widerspruch ein.

 

Muss der Widerspruch begründet werden?

Eine Begründung ist nicht vorgeschrieben, aber empfehlenswert. Allerdings braucht sie oft mehr Zeit. Damit der Brief rechtzeitig bei der Pflegekasse eingeht, sollten Sie erstmal nur Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einlegen und darauf hinweisen, dass Sie die Begründung nachreichen.

Einen Musterbrief für einen Widerspruch können Sie hier herunterladen [externer Link]
Rechtsberatungsstellen helfen dabei, eine Begründung zu formulieren. Über unsere Datenbank können Sie nach Beratungsstellen in der Nähe suchen.

 

Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?

Die Pflegekasse braucht normalerweise vier bis sechs Wochen Zeit, um den Widerspruch zu bearbeiten. Das Verfahren kann in Einzelfällen aber auch acht Wochen oder länger dauern. In der Regel lässt die Pflegekasse ein Zweitgutachten erstellen. Das heißt, dass erneut ein Gutachter vorbeikommt und den Pflegebedarf bestimmt.

Nimmt die Pflegekasse Ihren Einwand an, erhalten Sie einen positiven Bescheid. Die Pflegekasse bewilligt die beantragten Leistungen und zahlt zumeist rückwirkend. Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung, können Sie beim Sozialgericht Klage einreichen.

 

Worauf muss ich bei einer Klage vor dem Sozialgericht achten?

Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids beim Sozialgericht eingehen. Sie können die Klage schriftlich einreichen oder sich an die Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts wenden. Hier nehmen Mitarbeiter:innen des Gerichts Ihr Anliegen auf. Dem Klageantrag sollten der Bescheid der Pflegekasse, der Widerspruchsbescheid und notwendige medizinische Unterlagen beiliegen. Benötigt das Gericht weitere Informationen, fordert es diese an. Für die Klage vor dem Sozialgericht fallen keine Gerichtskosten an.

Hier [externer Link] können Sie kostenlos einen Musterbrief für die Klage vor dem Sozialgericht herunterladen.

Beim Sozialgericht gilt der sogenannte Amtsermittlungsgrundsatz. Das Gericht klärt den Sachverhalt selbst auf. Trotzdem kann es sinnvoll sein, sich von einem Fachanwalt für Sozialrecht oder einem Sozialverband vertreten zu lassen.