Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse

Nicht einverstanden mit dem Bescheid der Pflegekasse? Widerspruch einlegen! Im Bild: Hände, die einen Stift halten und etwas schreiben
Nicht einverstanden mit dem Bescheid der Pflegekasse? Legen Sie Widerspruch ein!

Sie sind mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden, zum Beispiel mit dem festgestellten Pflegegrad oder der Bewilligung einer Leistung? In diesem Fall können Sie gegen den Bescheid Widerspruch einlegen.

Wichtig: Legen Sie den Widerspruch rechtzeitig ein!
 

Frist für den Widerspruch

Der Widerspruch bei der Pflegekasse muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids eingelegt werden und auch innerhalb dieser Frist dort eingegangen sein.

Wird der Bescheid der Pflegekasse mit einem gewöhnlichen Brief (nicht per Einschreiben) zugestellt, so gilt für die Fristberechnung die sogenannte „Dreitagesfiktion“. Dies bedeutet, es zählt das Datum des Bescheids plus drei Tage.
 

Tipp: Legen Sie den Widerspruch auf jeden Fall innerhalb der Widerspruchsfrist ein. Eine Begründung oder ärztliche Atteste können Sie auch nachreichen. Kündigen Sie in Ihrem Widerspruch aber an, dass Sie noch eine Begründung nachliefern werden, beispielsweise mit dem Wortlaut „Die Begründung dieses Widerspruchs erfolgt gesondert.“ Eine Begründung ist zwar nicht vorgeschrieben, jedoch zu empfehlen.
 
Den Widerspruch sollten Sie möglichst per Einschreiben mit Rückschein an die Pflegekasse  verschicken. Eine Versendung per Telefax ist ebenfalls möglich. Der Widerspruch kann NICHT per E-Mail oder per Telefon eingelegt werden!

 

Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?

Im anschließenden Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung. Geht es um die Einstufung in die Pflegegrade, lässt sie in der Regel ein Zweitgutachten erstellen.

Nimmt die Pflegekasse Ihren Einwand an, erhalten Sie einen positiven Bescheid und die Leistung wird bewilligt. Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung, bekommen Sie einen sogenannten Widerspruchsbescheid, und der Vorgang wird an den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse weitergegeben.

 

Notfalls klagen – aber wer trägt die Kosten?

Widerspruch abgelehnt? Dann können Sie auch klagen. Im Bild: Hammer eines Richters
Widerspruch abgelehnt? Dann können Sie auch klagen.

Lehnt auch der Widerspruchsausschuss den Widerspruch ab, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids beim Sozialgericht klagen. Für diese Klage fallen für Sie keine Gerichtskosten an.

Beim Sozialgericht gilt der sogenannte „Amtsermittlungsgrundsatz“. Das bedeutet, das Gericht klärt den Sachverhalt selbst auf. Es kann aber dennoch sinnvoll sein, sich von einem Fachanwalt für Sozialrecht oder einem klagebefugten Sozialverband, wie zum Beispiel dem VDK oder SoVD, vertreten zu lassen.

Falls das Verfahren zugunsten der pflegebedürftigen Person ausgeht, werden deren Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Kläger können auch mit anwaltlicher Hilfe prüfen lassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.