Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse

Nicht einverstanden mit dem Bescheid der Pflegekasse? Widerspruch einlegen! Im Bild: Hände, die einen Stift halten und etwas schreiben
Nicht einverstanden mit dem Bescheid der Pflegekasse? Legen Sie Widerspruch ein!

Sie sind mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden? In diesem Fall können Sie Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen. Wir erklären, was Sie beachten müssen.

Das Wichtigste in Kürze

  • Gegen einen Bescheid der Pflegekasse können Sie Widerspruch einlegen, z.B. wenn ein Pflegegrad oder eine Leistung nicht bewilligt wurde oder eine beantragte Höherstufung keinen Erfolg hatte.
  • Der Widerspruch muss schriftlich bei der Pflegekasse innerhalb eines Monats eingelegt werden.
  • Die Pflegekasse prüft den Widerspruch.
  • Wird ihr Widerspruch abgewiesen, können Sie gegen den Widerspruchsbescheid vor dem Sozialgericht klagen.
  • Die Klage müssen Sie innerhalb einer Monatsfrist nach Erhalt des Widerspruchsbescheid beim Sozialgericht einreichen.

 

 

Inhaltsverzeichnis

  1. Muss der Widerspruch schriftlich erfolgen?
  2. Was ist, wenn man den Widerspruch nicht selbst einlegen kann?
  3. Die Widerspruchsfrist
  4. Muss der Widerspruch begründet werden?
  5. Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?
  6. Wie legt man Klage beim Sozialgericht ein?

 

Muss man den Widerspruch schriftlich einlegen?

Der Widerspruch muss schriftlich bei der Pflegekasse eingelegt werden. Falsch ist es, wenn Sie den Widerspruch beim Medizinischen Dienst einlegen.

 

! Wichtig zu wissen: Der Widerspruch kann nicht per Telefon oder E-Mail eingereicht werden.

Den Widerspruch sollten Sie per Einschreiben mit Rückschein an die Pflegekasse schicken. Sie könne ihn auch per Telefax senden. Hier heben Sie bitte den Sendenachweis auf.
Sie können den Widerspruch auch persönlich bei der Pflegekasse abgeben. Lassen Sie sich dann den Empfang von der Pflegekasse quittieren.

 

Was ist, wenn man den Widerspruch nicht selbst einlegen kann?

Ist man selbst nicht in der Lage einen Widerspruch einzulegen, kann man eine Person dazu bevollmächtigen. Das können  z.B. Verwandte mit einer Vorsorgevollmacht oder einer Vollmacht nur für den Widerspruch sein, aber auch andere Personen, denen Sie Vollmacht erteilen z.B. auch ein Anwalt. Bevollmächtigte legen den Widerspruch unter Vorlage der Vollmacht in Ihrem Namen ein.
Besteht eine gesetzliche Betreuung, legt der Betreuer den Widerspruch ein.

 

Widerspruchsfrist nicht versäumen

Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheides der Pflegekasse. Bekanntgegeben ist der Bescheid, wenn er bei Ihnen eingetroffen ist. Wird der Bescheid der Pflegekasse mit einem normalen Brief (nicht per Einschreiben) an Sie zugestellt, zählt das Datum des Bescheids plus drei Tage. Endet die Monatsfrist an einem Samstag, Sonntag oder gesetzlichen Feiertag, so verschiebt sich das Fristende auf den darauf folgenden Werktag.
Da für Laien oft  nicht klar ist, wann die Widerspruchsfrist von einem Monat tatsächlich abläuft, sollten Sie sich am besten am Datum des Bescheides orientieren.

Beispiel: Der Bescheid von Herrn Müller trägt das Datum 05.07.  Damit er die Frist keinesfalls versäumt, versendet Herr Müller den Widerspruch so rechtzeitig, dass sein Schreiben spätestens am spätestens am 05.08…. bei der Pflegekasse eingegangen ist.

 

! Wichtig zu wissen: Der Widerspruch muss innerhalb der Monatsfrist bei der Pflegekasse angekommen sein

 

Muss der Widerspruch begründet werden?

Eine Begründung ist zwar nicht vorgeschrieben, jedoch zu empfehlen.

! Wichtig zu wissen: Eine Begründung braucht oft mehr Zeit.
Damit Sie die Monatsfrist einhalten können, ist es ausreichend zunächst den Widerspruch schriftlich einzulegen und eine Begründung und ärztliche Atteste nachzureichen.
Die Begründung können Sie im Widerspruch z.B. mit den Worten ankündigen: „Die Begründung des Widerspruchs übersende ich gesondert.“

Einen Musterbrief für einen Widerspruch finden Sie hier: https://www.verbraucherzentrale.nrw/sites/default/files/2020-09/Musterb…

Hilfreich, um die Erfolgsaussichten eines Widerspruchs abschätzen zu können, ist es den Bescheid und das Gutachten des Medizinischen Dienstes von Fachleuten prüfen zu lassen. Rechtsberatungsstellen, die auch bei der Erstellung und Begründung eines Widerspruchs behilflich sein können, finden Sie auch in unserer Datenbank.

 

Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?

Für die Bearbeitung eines Widerspruchs braucht die Kasse in der Regel etwa vier bis sechs Wochen. In Einzelfällen kann es auch acht Wochen oder länger dauern. Im Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse ihre Entscheidung.

Geht es um die Einstufung in einen Pflegegrade, lässt sie in der Regel ein Zweitgutachten erstellen. Das heißt, Gutachter des Medizinischen Dienstes oder von MEDICPROOF begutachten Sie erneut.
 Nimmt die Pflegekasse Ihren Einwand an, erhalten Sie einen positiven Bescheid. Die beantragten Leistungen werden bewilligt. Die Leistungen werden in der Regel rückwirkend ab dem Antragsmonat gewährt.   
Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Ablehnung, wird über den Vorgang  durch den Widerspruchsausschuss der Pflegekasse entschieden.
Geht dieses Verfahren für Sie negativ aus, dann können Sie gegen diesen Widerspruchsbescheid Klage beim Sozialgericht einlegen.

 

Wie legt man Klage beim Sozialgericht ein?

Sie können innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids beim Sozialgericht klagen.  Auch hier ist wichtig, dass Sie die Frist einhalten.
Die Klage können Sie schriftlich beim Sozialgericht einreichen, aber auch zur sogenannten Niederschrift in der Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts. Hier nimmt ein Mitarbeiter des Gerichts ihr Anliegen auf. Die Klage kann nicht per E-Mail eingelegt werden.
Für die Klage fallen für Sie keine Gerichtskosten an.   Reichen Sie den Klageantrag beim Gericht zusammen mit dem Bescheid der Pflegekasse und dem Widerspruchsbescheid und eventuell auch medizinische Unterlagen ein.  Hier finden Sie einen kostenlosen Musterbrief, den Sie herunterladen und nutzen können.
Benötigt das Gericht weitere Unterlagen, benachrichtigt es Sie.

 

! Wichtig zu wissen: Beim Sozialgericht gilt der sogenannte „Amtsermittlungsgrundsatz“. Das bedeutet, das Gericht klärt den Sachverhalt selbst auf.
Es kann aber dennoch sinnvoll sein, sich von einem Fachanwalt für Sozialrecht oder einem klagebefugten Sozialverband, wie zum Beispiel dem VDK oder SoVD, vertreten zu lassen.
Falls Sie das Verfahren gewinnen, werden Ihre Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Kläger können auch mit anwaltlicher Hilfe prüfen lassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.