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Was ist die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst?
Wenn Sie einen Antrag auf Pflegegrad stellen, beauftragt Ihre Pflegekasse den Medizinischer Dienst mit einer Begutachtung.
Ziel ist es festzustellen, wie selbstständig eine Person im Alltag noch ist und welche Unterstützung sie benötigt. Auf dieser Grundlage wird ein Pflegegrad (1–5) vergeben.
Die Begutachtung ist gesetzlich vorgeschrieben und Voraussetzung für einen Pflegegrad. Nur mit einem Pflegegrad kann man Leistungen wie z.B. Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder weitere Unterstützungsangebote bekommen.
Wie läuft die Begutachtung ab?
1. Terminvereinbarung
Der Medizinische Dienst kündigt den Termin schriftlich an. Die Begutachtung findet meist bei Ihnen zu Hause statt. Sie können allerdings auch ein Telefon-Interview vorziehen.
Wenn Sie am vorgeschlagenen Termin verhindert sind, können Sie ihn verschieben.
2. Das Gespräch und die Einschätzung
Die Gutachter:innen sind in der Regel erfahrene Pflegefachkräfte oder Ärzt:innen mit spezieller Schulung.
Beim Termin werden unter anderem:
- Fragen zu Ihrem Alltag gestellt
- Wobei brauchen Sie Hilfe?
- Wie oft täglich?
- Gibt es Unterstützung in der Nacht?
- Kognitive Fähigkeiten geprüft
- Orientierung zu Zeit und Ort
- Verstehen von Gesprächen
- Die Beweglichkeit eingeschätzt
- Aufstehen vom Stuhl
- Einige Schritte gehen
- Arme heben
- Angehörige einbezogen (auch im Vier-Augen-Gespräch möglich)
- Hilfsmittel (z. B. Rollator, Pflegebett) angeschaut
Auf Basis all dieser Angaben und Eindrücke bestimmen die Gutachter:innen den Pflegegrad.
Welche Bereiche prüft der Medizinische Dienst?
Die Begutachtung bewertet sechs Lebensbereiche („Module“):
| Lebensbereich | Beispiele |
|
Aufstehen, Gehen, Treppensteigen |
|
Orientierung, Gespräche verstehen |
|
Ängste, Unruhe, nächtliche Probleme |
|
Waschen, Anziehen, Essen |
|
Medikamente, Arztbesuche |
|
Tagesstruktur, Beschäftigung |
Für jeden Bereich werden Punkte vergeben. Die Gesamtpunktzahl bestimmt den Pflegegrad.
Diese Checkliste hilft, die Begutachtung vorzubereiten:
Checkliste zur Vorbereitung der Begutachtung
Wie kann ich mich auf die Begutachtung vorbereiten?
Eine gute Vorbereitung hilft, Ihren Unterstützungsbedarf realistisch darzustellen.
Notieren Sie einige Tage lang:
- Wobei brauchen Sie Hilfe?
- Wie häufig täglich?
- Gibt es nächtliche Unterstützung?
- Müssen Sie erinnert, motiviert oder beruhigt werden?
Auch Einschränkungen durch Demenz oder psychische Erkrankungen sind wichtig.
Zum Beispiel:
- Arztbriefe, Krankenhaus- und Reha-Berichte
- Medikamentenplan
- Übersicht behandelnder Ärzt:innen
- Schwerbehindertenausweis
- Verträge mit Pflegediensten
- Pflegedokumentation
- Nachweise über Hilfsmittel
Fehlen Diagnosen in Arztbriefen, bitten Sie Ihre Ärztin oder Ihren Arzt um Ergänzung.
Es ist sinnvoll, wenn Angehörige oder andere Vertrauenspersonen beim Termin dabei sind.
Auch Dolmetscher:innen (z. B. Gebärdensprache) können über die Pflegekasse organisiert werden.
Welche Fristen gelten?
| Schritt | Frist |
|---|---|
| Begutachtung | spätestens 20 Arbeitstage nach Antrag |
| Entscheidung der Pflegekasse | spätestens 25 Arbeitstage nach Antrag |
Verkürzte Frist, auf eine Woche, wenn:
- sich die Person im Krankenhaus, in Reha oder Hospiz befindet
- ambulante Palliativversorgung erfolgt
- eine Pflegeperson Pflegezeit oder Familienpflegezeit beantragen möchte
Wird ein Termin von Ihnen abgesagt, wird die Frist unterbrochen.
Besonderheiten bei Kindern
Für Kinder gelten die gleichen Grundsätze wie für Erwachsene. Allerdings vergleichen Gutachter:innen das Kind mit altersentsprechend entwickelten Kindern.
Kinder bis zum Alter von 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft als die Punktzahl ergibt, weil sie einen besonders hohen Pflegebedarf haben. Ausführliche Informationen gibt es hier.
Was tun bei Ablehnung oder zu niedrigem Pflegegrad?
Sie können Widerspruch einlegen, wenn:
- kein Pflegegrad bewilligt wurde
- der Pflegegrad niedriger ist als erwartet
Frist
Sie haben einen Monat ab Zugang des Bescheids Zeit.
Form
- schriftlich
- per Post (am besten Einschreiben) oder Fax (Beleg aufheben)
- Telefon oder E-Mail reichen nicht aus
Eine Begründung ist nicht zwingend vorgeschrieben, aber sehr empfehlenswert. Sie können zunächst fristwahrend Widerspruch einlegen und die Begründung nachreichen.
Nutzen Sie den Widerspruchs-Generator der Verbraucherzentrale für Ihren persönlichen Widerspruch.
Wie geht es nach dem Widerspruch weiter?
Die Pflegekasse prüft den Fall erneut (meist 4–6 Wochen).
Oft erfolgt eine zweite Begutachtung:
- Wird Ihrem Widerspruch stattgegeben → neuer Bescheid
- Bleibt die Entscheidung bestehen → Klage beim Sozialgericht möglich
Klage vor dem Sozialgericht
- Die Klage muss innerhalb eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids beim Sozialgericht eingehen.
- Schriftlich einreichen oder an die Rechtsantragsstelle des Sozialgerichts wenden.
- Dem Klageantrag sollten der Bescheid der Pflegekasse, der Widerspruchsbescheid und notwendige medizinische Unterlagen beiliegen.
- Es fallen keine Gerichtskosten an.
Hier [externer Link] können Sie kostenlos einen Musterbrief für die Klage vor dem Sozialgericht herunterladen.
FAQ zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst
Nach Antragstellung kündigt der Medizinische Dienst einen Termin an – meist zu Hause. Eine Gutachterin oder ein Gutachter beurteilt Ihre Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen. Daraus wird der Pflegegrad berechnet.
In der Regel in der Wohnung der pflegebedürftigen Person. Auf Wunsch ist auch ein Telefon-Interview möglich.
Meist zwischen 60 und 90 Minuten – je nach Situation auch länger.
Spätestens 25 Arbeitstage nach Antragstellung bei der Pflegekasse.
Nein. Angehörige oder andere Vertrauenspersonen dürfen und sollten unterstützen.
Einen Monat ab Zugang des Bescheids.
Nein. Es fallen keine Gerichtskosten an.